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附子功效主治发微(上)——附子运用体会之三
http://www.100md.com 2006年9月7日 中国中医药报
     现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为:回阳救逆、补火助阳、散寒除湿;主治概括为:亡阳欲脱,肢冷脉微,阳痿宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻久痢,阴寒水肿,阳虚外感,风寒湿痹,阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广,这样的概括远不能反映全貌。

    附子具回阳救逆特效,亡阳证必用附子,且用作主药。

    附子具补火助阳卓效,阳虚证一般均可用附子,也应当用附子。

    当然,阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异,喜用附子者往往均用附子,通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者,往往用其他补火助阳药来代替附子。笔者认为,古今文献显示附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证,附子既有卓效,应该用作阳虚证的主药(或曰基础用药),再通过配伍与剂量的调整,使之恰如其分,而不应该畏而不用。

    附子具有散寒卓效,寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子,也应当用附子。
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    这些证候,前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹,后者如寒积腹痛、积寒泄泻、胃寒呕吐。有关的病症未作详尽查考,以上病症均引自《症因脉治》一书,不过举例而已。当然,寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分,两者的发生又往往基于患者的阳虚体质,特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系,因此笼统的可以称作“虚寒”。附子散寒、助阳均有卓效,因此对于“虚寒”是必选之品。

    附子具有止痛功效,对于以疼痛为主要表现的病症起到对症治疗的目的。

    附子具有止痛卓效,效果虽比川乌、草乌略差,但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制,常用剂量下这三味药都是安全的,而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者(其实风寒湿邪引起的均可以,下文还要谈到),附子、川乌、草乌均可用,严重者可联合用;虚寒痛证,则附子更适合。对于热邪引起的疼痛,通过配伍清热药,去附子之热性,存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。
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    附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。

    附子用于中风。中风,唐宋以前多从外风立论,唐宋以后以内风立论居多,元代王履将中风分为两类,外风引起者为真中风,火、气、痰引起者为类中风,近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂,小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》,由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、川芎、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一,除治中风外,还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来,主治中风的方剂有22首,而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意,制方者并未作说明,明清作方论者有“附子直入少阴,搜逐在里之邪”,“阴淫寒疾,故佐以附子”,“用附子者,既可助补药之力,又能济麻黄以行表也”等解释。这样的解释从字面看来,均能成立,但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机,还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看,其中有9首均用石膏,石膏清热与附子温阳正相反,则“阴淫寒疾,故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解?再联系到治中风较有名的方剂如三生饮(出《易简方》,由南星、川乌、生附、木香组成)、桂心散(出《太平圣惠方》卷十九,异名如解语汤、资寿解语汤颇有名,由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成)、羚羊角散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三,名见《普济方》卷八十九者,由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成)、附子散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者,由附子、白附子组成),似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么,该怎么来概括附子的这一功效呢?能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效?这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破癥坚,积聚,血瘕”之说,这也是说得通的。笔者的意见是,说附子“祛风”,或“化瘀”,都可成立。因为“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医习惯说法的概括,主治是本,功效是末。但是,由于功效可起到提纲挈领的作用,所以功效排在前,主治置于后,人们误以为功效是本,主治是末,以至于本末倒置了。所以笔者认为,了解附子能治中风,才是重要的。当然还需要进一步研讨,附子何以能治中风,即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法,人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的,倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保留。下面的讨论也持这样的基本思路。
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    前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症,一般认为由风、寒、湿、热等病因引起,有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的,很难明确区分。因此,一般就把痹症分作两大类:风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹(即痛痹),事实上是风寒湿痹的要药,而且正如前面已说过的,附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作“祛风湿药”,乌头即归入这一类。如前述,功效是基于主治的一种概括,那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之,《普济方》称能“祛风除湿,温经络散寒邪”,则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛,病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风,说明古人还是颇重视风邪的,而治头风的方剂附子很常用,且有单味附子外治沐头中风,似也可说附子能祛风,当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒,风疾用乌头去风。(见《本草纲目》)但这说得过于绝对,也没有临床实用价值。

    水湿痰饮本一体,病痰饮者当以温药和之,湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性,说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果,笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜,开郁达邪,穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿,用附子燥湿通阳,湿化使热无所附,阳通则小溲自利。看来,无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少治疗眩晕的方剂,也用附子,如附子汤(方出《普济方》卷一一六,由生附子、生姜组成)治一切风疾痰眩,结合前面引用的三生饮,可认为附子能祛风、除痰,或曰祛风痰。

    至于附子有行气化瘀功效,似可从《本经》“破癥坚,积聚,血瘕”中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散(由乌头、附子、天南星组成)主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散(由乌头、附子、天南星、木香组成)能温里外,和一切气,通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁,能升降诸气,此即《医方大成》顺气沉附汤。可见,说附子行气化瘀还是可以成立的。

    以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效,但其实讨论功效并非主要目的,真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。附子的主治,是实实在在的,是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效,是为了便于把握纲领。, 百拇医药(邢 斌 同济大学附属第十人民医院)


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